多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業

様式集

平成14年10月31日

東京都

　

様式集　目次
１ 参加表明及び参加資格確認書類	
様式1	参加表明書	
様式2	グループ構成員等一覧	
様式3	委任状（グループ構成員→代表企業）	
様式4	委任状（代表企業内）	
様式5	一般競争入札参加資格確認申請書	
様式6	入札辞退届	
様式7	グループ構成員等変更届	
２ 入札書類	
様式8	入札書類届	
様式9	入札書	
３ 事業計画提案書類	
(1) 全体的事項	
様式10	事業計画提案書提出一覧表	
様式11	事業の遂行に関する基本方針	
様式12	提案における特色	
(2) 施設整備計画提案書	
様式13	施設設計の概要	
様式14	施設一覧表	
様式15	施設配置計画に関する提案	
様式16	備品整備に関する提案	
様式17	設備計画に関する提案	
様式18	外部仕上表	
様式19	内部仕上表	
様式20	工程表	
様式21	環境負荷低減に関する提案	
様式22	バリアフリー等への配慮	
様式23	文化･学習施設に関する提案	
様式24	スポーツ施設に関する提案	
様式25	野外活動施設に関する提案	
様式26	宿泊施設に関する提案	
様式27	一般公開施設（ユース・スクエア）に関する提案	
様式28	管理施設・共用施設・その他の施設に関する提案	
(3) 運営業務計画提案書	
様式29	施設提供業務の基本方針	
様式30	施設の提供条件に関する提案	
様式31	施設利用料金に関する提案	
様式32	利用者決定方法に関する提案	
様式33	飲食等の提供業務に関する提案	
様式34	運営体制に関する提案	
様式35	社会教育事業に関する提案	
様式36	ユース・スクエア運営に関する提案	
様式37	活動プログラム提供業務に関する提案	
様式38	営業及び広報方法等に関する提案	
様式39	利便性･安全性に関する提案	
様式40	周辺施設等との連携に関する提案	
(4) 維持管理業務計画提案書	
様式41	維持管理業務に関する提案	
様式42-1	計画修繕業務に関する提案	
様式42-2	修繕計画表	
様式43	清掃･設備機器運転管理･保安警備･植栽業務に関する提案	
(5) 収支計画等提案書	
様式44	事業スキーム図	
様式45	設計・改修業務費計画書	
様式46-1	投資計画及び資金調達計画（投資計画）	
様式46-2	投資計画及び資金調達計画（資金調達計画）	
様式47-1	事業経費積算書（本件事業の収入）	
様式47-2	事業経費積算書（利用料金収入内訳）	
様式47-3	事業経費積算書（本件事業の支出１）	
様式47-4	事業経費積算書（本件事業の支出２）	
様式48	事業収支計画書	
様式49	財政支出見込書	
様式50	事業の安定性に関する提案	
(6) 民間提案事業提案書	
様式51	民間提案事業に関する提案【任意】	
４ その他	
様式52	資料説明会参加申込書	
様式53	現場見学申込書	
様式54	質問書	
様式55	基本協定書	

様式１
平成　年　月　日

参加表明書

東京都知事　殿

代表企業　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
役職　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
担当者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
ＡＸ　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　

　平成14年10月31日付で入札公告のありました「多摩地域ユース･プラザ(仮称)整備等事業」に係る一般競争入札に参加することを、構成員等一覧及び委任状を添えて表明します。なお、どの構成員等も、他の入札参加者の構成員等として「多摩地域ユース･プラザ(仮称)整備等事業」の入札に参加しないことを誓約します。

■備考
・入札参加が単独の企業等の場合は、委任状（様式３）は不要です。
様式２ 
グループ構成員等一覧
１．代表企業	

印

商号又は名称

担当者　氏　名
　　　　所　属
　　　　所在地
　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
　　　　E-mail	

２． 本件事業における役割［　　　　　　　　　　　　　］	

印

商号又は名称

３．本件事業における役割［　　　　　　　　　　　　　］	

印

商号又は名称

	
●　改修業務を担当する者 （注1）	

印

商号又は名称

■備考　記入欄が足りない場合は，本様式を複写して使用してください。
注１：改修業務を担当する者が代表企業又は構成員である場合も、本欄は省略せずに記入してください。

様式３
平成　年　月　日
委任状

東京都知事　殿

構成員	

印

商号又は名称
	
構成員	

印

商号又は名称
	
構成員	

印

商号又は名称
	
構成員	

印

商号又は名称
	
構成員	

印

商号又は名称

私は、下記の企業等をグループの代表企業とし、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、「多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業」に関する東京都との契約について、次の権限を委任します。
但し、上記期間内に契約を締結したものにかかる支払代金又は保証金及び保証物の請求、領収については、期間後もなお委任の効力を有するものとします。

受任者	

印

商号又は名称

委任事項	１．下記事業に関する入札への参加資格審査申請について
２．下記事業に関する入札辞退について 
３．下記事業に関する見積り及び入札について 
４．下記事業に関するSPC設立以前の契約に関することについて 
５．復代理人の選任について 	
事業名	多摩地域ユース･プラザ（仮称）整備等事業	

様式４
平成　年　月　日
委任状

東京都知事　殿

商号又は名称	
	
所在地	
	
役職
		
氏名	
印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

私は、　　　　　　　　　　　を代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、次の事項を委任いたします。

件　名	多摩地域ユース･プラザ（仮称）整備等事業の入札に関すること	

受任者	住所

印

氏名

様式５
平成　年　月　日
一般競争入札参加資格確認申請書

東京都知事　殿

代表企業	

印

商号又は名称

平成14年10月31日付で入札公告のありました「多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業」に係る一般競争入札参加資格の確認のために、必要書類を添付して申請します。
多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業入札説明書の、「３ 入札参加に関する条件等」に定められている入札参加者の資格を満たしていること、本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
構成員	
商号又は名称
	
構成員	
商号又は名称
	
構成員	
商号又は名称

改修業務を担当する者	
商号又は名称
	
■備考
・構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加作成してください。
・改修業務を担当する者が代表企業又は構成員である場合も、省略せずに記入してください。

■添付書類
・定款（最新のもの）
・会社概要（最新のもの）
・印鑑証明書（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は随意。）
・法人税納税証明書（地方税に係るものを含む。本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・法人登記簿謄本（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・貸借対照表（直近実績3年間の個別貸借対照表、連結貸借対照表を作成している場合には連結貸借対照表も含む。）
・損益計算書（直近実績3年間の個別損益計算書、連結損益計算書を作成している場合には連結損益計算書も含む。）
・利益の処分及び損失の処理に関する議案（直近実績3年分）
・改修業務を担当する者の特定建設業許可を証明する書類
・改修業務を担当する者の最高完成工事経歴書〈別紙様式参照〉及び工事契約書（原本）

最高完成工事経歴書

会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　
受付番号：　　　　　　　　　　　　　　　　

業種：建築工事
工事名	発注者	施工場所の都道府県名	契約金額	工期	受注形態等	工事内容	
			
千円	

平成　年　月　日

平成　年　月　日			

（注）１　工期欄の上段には工事着工年月日を、下段には工期完成年月日を記入してください。
２　工事内容欄には、工事の規模等を記入してください。

様式６
平成　年　月　日

入札辞退届

東京都知事　殿

代表企業	

印

商号又は名称

平成14年10月31日付で入札公告のありました「多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業」に係る一般競争入札に下記の構成員で応札することを表明し、一般競争入札参加資格確認申請書を提出しましたが、入札を辞退いたします。

構成員	
商号又は名称

構成員	
商号又は名称

構成員	
商号又は名称

構成員	
商号又は名称

改修業務を担当する者	
商号又は名称

様式７
平成　年　月　日
グループ構成員等変更届

東京都知事　殿

代表企業	

印

商号又は名称
	
平成14年10月31日付で入札公告のありました「多摩地域ユース･プラザ（仮称）整備等事業」に係る一般競争入札に応札することを表明し、一般競争入札参加資格確認申請書を提出しましたが、構成員等を変更したいので、グループ構成員等変更届を提出します。
変更する構成員等は次のとおりです。新しい構成員等も多摩地域ユース･プラザ（仮称）整備等事業入札説明書の、「３ 入札参加に関する条件等」に定められている入札参加者の資格を満たしていること、他の入札参加者の構成員等として「多摩地域ユース･プラザ(仮称)整備等事業」の入札に参加しないこと、及び本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

新構成員等

印

商号又は名称
	
旧構成員等	

印

商号又は名称

■備考
・構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加作成してください。

■添付書類（新しい構成員について提出してください。）
・定款（最新のもの）
・会社概要（最新のもの）
・印鑑証明書（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は随意。）
・法人税納税証明書（地方税に係るものを含む。本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・法人登記簿謄本（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
・貸借対照表（直近実績3年間の個別貸借対照表、連結貸借対照表を作成している場合には連結貸借対照表も含む。）
・損益計算書（直近実績3年間の個別損益計算書、連結損益計算書を作成している場合には連結損益計算書も含む。）
・利益の処分及び損失の処理に関する議案（直近実績3年分）
・改修業務を担当する者の特定建設業許可を証明する書類
・改修業務を担当する者の最高完成工事経歴書〈別紙様式参照〉及び工事契約書（原本）
・新構成員の委任状
様式８
平成　年　月　日

入札書類届

東京都知事　殿

「多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業」の入札説明書等に基づき、入札書類一式を提出します。

代表企業の
商号又は名称	
	
所在地	
	
役職
		
氏名	
印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

■連絡先
部署		
氏名		
所在地		
電話番号		
ﾌｧｸｼﾐﾘ番号		
e-mailｱﾄﾞﾚｽ		

様式９
入　札　書

件名　　　　多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業

入札金額
	千	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
合計													

	千	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
合計
（現在価値）													

上記金額をもって請負うため、多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業入札説明書、物品買入れ等競争入札参加者心得及び契約条項を承諾の上、入札します。

平成　年　月　日

東京都知事　殿

入札者
代表企業の
商号又は名称	
	
所在地	
	
役職
		
氏名	
印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
代理人の場合
住所
		
氏名	
印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
注　消費税を含めること。
金額は算用数字で表示し、あたまは￥でとめること。
　　代理人による入札の場合は，入札者欄及び代理人欄に記入すること。
様式10
事業計画提案書類 提出一覧表

代表企業名　　　　　　　　　　　　　　

＊書類があることを確認し、入札参加者欄に○を記入してください。
＊指示のある書類については、指定の添付書類等を提出してください。

書　類	入札参加者	都	
(1) 全体的事項			
様式10	事業計画提案書提出一覧表			
様式11	事業の遂行に関する基本方針			
様式12	提案における特色			
(2) 施設整備計画提案書			
様式13	施設設計の概要			
様式14	施設一覧表			
様式15	施設配置計画に関する提案			
様式16	備品整備に関する提案			
様式17	設備計画に関する提案			
様式18	外部仕上表			
様式19	内部仕上表			
様式20	工程表			
様式21	環境負荷低減に関する提案			
様式22	バリアフリー等への配慮			
様式23	文化･学習施設に関する提案			
様式24	スポーツ施設に関する提案			
様式25	野外活動施設に関する提案			
様式26	宿泊施設に関する提案			
様式27	一般公開施設（ﾕｰｽ･ｽｸｴｱ）に関する提案			
様式28	管理施設・共用施設・その他の施設に関する提案			
(3) 運営業務計画提案書			
様式29	施設提供業務の基本方針			
様式30	施設の提供条件に関する提案			
様式31	施設利用料金に関する提案			
様式32	利用者決定方法に関する提案			
様式33	飲食等の提供業務に関する提案			
様式34	運営体制に関する提案			
様式35	社会教育事業に関する提案			
様式36	ユース・スクエア運営に関する提案			
様式37	活動プログラム提供業務に関する提案			
様式38	営業及び広報方法等に関する提案			
様式39	利便性･安全性に関する提案			
様式40	周辺施設等との連携に関する提案			
(4) 維持管理業務計画提案書			
様式41	維持管理業務に関する提案			
様式42-1	計画修繕業務に関する提案			
様式43	清掃･設備機器運転管理･保安警備･植栽業務に関する提案			
(5) 収支計画等提案書			
様式44	事業スキーム図			
様式45	設計・改修業務費計画書			
様式46-1	投資計画及び資金調達計画（投資計画）			
様式46-2	投資計画及び資金調達計画（資金調達計画）			
様式47-1	事業経費積算書（本件事業の収入）			
様式47-2	事業経費積算書（利用料金収入内訳）			
様式47-3	事業経費積算書（本件事業の支出１）			
様式47-4	事業経費積算書（本件事業の支出２）			
様式48	事業収支計画書			
様式49	財政支出見込書			
様式50	事業の安定性に関する提案			
(6) 民間提案事業提案書			
様式51	民間提案事業に関する提案【任意】			

様式11
(1) 全体的事項
事業の遂行に関する基本方針	
◆施設の整備、運営等にあたっての基本方針を記述してください。
　

	
備考　A4版１枚で具体的に記述してください。

様式12
(1) 全体的事項
提案における特色	
◆施設の整備､運営等にあたって、特に民間としてのノウハウを活用できる点、性能やサービスの向上が見込まれる点などについて記述してください。

◆特に独自性があると思われる特色や創意工夫等、提案のセールスポイントがあれば記述してください

	
備考　A4版2枚以内で具体的に記述してください。

様式13
(2) 施設整備計画提案書
施設設計の概要	
◆施設整備に関する設計上の特徴や考え方について、記述して下さい。

＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
＊施設設計（施設構成）について、根拠となる需要動向調査等を行っている場合資料を添付してください。
　

	
備考　A4版１枚で具体的に記述してください。

様式14
(2) 施設整備計画提案書
施設一覧表	
◆施設の種類ごとの各室の面積・利用可能人員等について、まとめてください。
施設名	
部屋名	
棟・階	
面積
(㎡)	
利用可能
人員	
備考	

文化・学習
施設	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
小計	

	

スポーツ
施設	

	

	

	

	

	

	
小計	

	

野外活動
施設	

	

	

	

	

	

	
小計	

	

宿泊施設	

	

	

	

	

	

	
小計	

	

一般公開
施設	

	

管理施設	

	

	
小計	

	

共用施設	

	

	
小計	

	

その他	

	

	
小計	

	

合　　　　計	

	

＊必要に応じて欄数及び枚数を増やしてください。
	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式15
(2) 施設整備計画提案書
施設配置計画に関する提案	
◆施設の配置計画（屋内動線計画、各棟間及び屋外施設との関連性等）に対する考え方と具体的な提案内容について、記述してください。
・	野外施設も含めた敷地内の施設等配置計画
・	建物内の空間構成及び動線計画
・	活動施設と宿泊施設の配置の関係
・	その他、事業者独自の提案や特に工夫した点等

＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
　　
　

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。
様式16
(2) 施設整備計画提案書
備品整備に関する提案	
◆備品整備に当たっての基本的な考え方（例えば購入・リースなどの整備の手法、八王子高陵高校の備品の活用方針）を記述してください。

◆事業者独自の提案や特に工夫した点があれば、具体的に記述して下さい。

	
備考　A4版１枚で具体的に記述してください。 
様式17
(2) 施設整備計画提案書
設備計画に関する提案	
◆設備計画図と併せて各設備の主要ポイントを示して下さい。特に以下の点について、それぞれの設備毎に基本的な考え方と具体的な提案内容について記述してください。
・	設備の機能要件及び性能水準の充足
・	施設の用途と関連した設備システムの選択及び機器の性能・機能の目標水準の充足
・	その他、事業者独自の提案や工夫がある場合、具体的に記述して下さい。

◆電気設備の計画上の特徴また事業者独自の提案がある場合、各々簡潔に記述して下さい。（幹線設備、電話配管設備、機械警備配管設備、ガス漏警報設備など）

◆空調設備の計画上の特徴及び事業者独自の提案がある場合、各々簡潔に記述して下さい。（熱源機器設備、空気調和設備、換気設備、自動制御設備など）

◆給排水衛生設備の計画上の特徴及び事業者独自の提案がある場合、各々簡潔に記述して下さい。（衛生機器設備、給水設備、消火設備、ガス設備など）

＊上記提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
　　
　

	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式18
(2) 施設整備計画提案書
外部仕上表	
◆外部仕上げについて、基本的な考え方や特に考慮した部分を記述してください。

◆下表を参考に外部仕上表を作成してください。
外部仕上表
項　目	
場所	
仕上げ	
備　考	

屋　根	

	

	

	

	

外　壁	

	

	

	

	

建　具	

	

	

	

	

他

	

	

	

	

＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式19
(2) 施設整備計画提案書 
内部仕上表	
◆内装について、基本的な特徴と考え方を記述してください。
◆下表を参考に、内部仕上表を作成してください。

①	旧校舎棟内部仕上表
階数	
室名	
天井高（ｍ）	
床	
壁	
天井	
性能等・その他	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

②	旧体育館・格技棟内部仕上表
階数	
室名	
天井高（ｍ）	
床	
壁	
天井	
性能等・その他	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

＊事業者独自の提案がある場合、具体的にわかりやすく記述して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。
	
備考　A4版で具体的に記述してください。 

様式20
(2) 施設整備計画提案書
工程表	
◆下表を参考に工事工程表を作成して下さい。その際は、設計期間、各種申請期間、着工日、竣工日、開業日（運営開始日）等が確認できるようにしてください。

　　　年月
項目	
Ｈ１5年度        　～           Ｈ１6年度	

月	
月	
月	
月	
月	
～	
月	
月	
月	
月	
月	

 事業スケジュール	

	

～	

	

 各種申請等	

	

～	

	

 設計業務等	

	

～	

	

 工事工程表	
　　	

	
	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

	

	

	
～	

	

 検査・確認等	

	

	

	

	
事業者による検査	

	

～	

	

	
都立ち会い検査	

	

～	

	

	
消防完了検査	

	

～	

	

	
建築指導課完了検査	

	

～	

	

	
その他完了検査	

	

～	

	

	
都による完工検査	

	

～	

	

工事車両概数等	

	

	

	

	
大型工事車両概数（台/月）	

	

～	

	

◆工事の特徴や事業者独自の工事工程の短縮等の工夫がある場合は記述してください。

	
備考 　Ａ３版横長以内で１枚にまとめて下さい。
様式21
(2) 施設整備計画提案書
環境負荷低減に関する提案	
◆環境負荷の低減について、独自の提案や配慮した点があれば記述してください。

＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫してください。	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。
様式22
(2) 施設整備計画提案書
バリアフリー等への配慮	
◆バリアフリーについての基本的な考え方及び具体的提案、特に配慮した点等を記述してください。

◆「東京都福祉のまちづくり条例施設整備マニュアル」の誘導基準を満たした整備箇所について具体的に記述して下さい。

◆ユニバーサルデザインの導入についての考え方及びユニバーサルデザインに配慮した具体的提案等があれば、記述してください。

＊提案に当たっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。
　　
	
備考　A4版で具体的に記述してください。 

様式23
(2) 施設整備計画提案書 
文化･学習施設に関する提案	
◆音楽室や演劇室等、文化･学習施設の特徴や基本的な考え方について記述してください。

◆下表を参考に施設の種類別の規模や施設内容・仕様等の表を作成して下さい。
施設名	
規模
(面積・室数・
利用可能人員)	
施設内容・仕様
※音楽･演劇室及び会議･研修室は防音のレベルを明記すること	
特記事項・根拠
（需要動向等）	

工芸室	

	

音楽・演劇室	

	

会議・研修室	

	

	

	

	

	

	

	

＊事業者独自の提案、セールスポイントがある場合、具体的に記述して下さい。
＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
＊根拠となる需要動向調査等を行っている場合資料を添付して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式24
(2) 施設整備計画提案書
スポーツ施設に関する提案	
◆体育室、屋外スポーツ施設等の特徴や基本的な考え方について、記述してください。

◆下表を参考に施設の種類別の規模や施設内容・仕様等の表を作成して下さい。
施設名	
規模
(面積・室数・
利用可能人員)	
施設内容・仕様	
特記事項・根拠
（需要動向等）	

第1体育室	

	

第２体育室	

	

第３体育室	

	

屋外スポーツ施設	

	

	

	

	

	

		

＊事業者独自の提案がある場合、具体的に記述して下さい。
＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
＊根拠となる需要動向調査等を行っている場合資料を添付して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式25
(2) 施設整備計画提案書 
野外活動施設に関する提案	
◆テントサイト、野外炊さん場等、野外活動施設の特徴や基本的な考え方について、記述してください。

◆下表を参考に施設の種類別の規模や施設内容・仕様等の表を作成して下さい。
施設名	
規模
(面積・数・
利用可能人員)	
施設内容・仕様	
特記事項・根拠
（需要動向等）	

テントサイト	

	

野外炊さん場	

	

ｷｬﾝﾌﾟﾌｧｲﾔｰ場	

	

	

	

	

	

	

	

＊事業者独自の提案がある場合、具体的に記述して下さい。
＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
＊根拠となる需要動向調査等を行っている場合資料を添付して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式26
(2) 施設整備計画提案書
宿泊施設に関する提案	
◆宿泊室、浴場、ラウンジ、リネン室等の特徴や基本的な考え方について、記述してください。
◆下表を参考に施設の種類別の規模や施設内容・仕様等の表を作成して下さい。
その際、宿泊室については、部屋の種類（例えば、和室と洋室の区別、団体ﾀｲﾌﾟと個室ﾀｲﾌﾟの区別等）がわかるようにしてください。
施設名	
規模
(面積・室数・
利用可能人員)	
施設内容・仕様
※宿泊室については、防音レベルを明記すること。	
特記事項・根拠
（需要動向等）	

宿泊室	

	

	

	

	

	

浴場	

	

ラウンジ	

	

洗面所	

	

リネン室	

	

ランドリー	

	

	

・事業者独自の提案がある場合、具体的に記述して下さい。
・提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫して下さい。
・根拠となる需要動向調査等を行っている場合資料を添付して下さい。
・必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。
	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式27
(2) 施設整備計画提案書
一般公開施設（ﾕｰｽ･ｽｸｴｱ）に関する提案	
◆ユース・スクエアの特徴や基本的な考え方について、記述して下さい。

◆ユース・スクエアの設置位置やレイアウトについて、内容及びその効果を具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫し、示して下さい。
・	イベントや展示、情報交換のしやすい配置計画
・	仕様や備品についての特記事項

＊事業者独自の提案がある場合、具体的に記述して下さい。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。

様式28
(2) 施設整備計画提案書
管理施設・共用施設・その他の施設に関する提案	
◆レストランや再調理場、保健室、保育室、活動支援室、受付カウンター、等の特徴や基本的な考え方について、記述してください。

◆下表を参考に表を作成して下さい。
施設名	
規模
(面積・室数・
利用可能人員)	
施設内容・仕様	
特記事項・根拠
（需要動向等）	

レストラン	

	

再調理場

	

保健室	

	

保育室	

	

活動支援室	

	

受付カウンター	

	

事務室	

	

	

	

	

＊事業者独自の提案がある場合、具体的に記述して下さい。
＊提案にあたっては、内容及びその効果について具体的にイラスト等を使用するなどわかりやすく工夫し、示して下さい。
＊必要に応じて欄数及び枚数を増やして下さい。
	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式29
(3) 運営業務計画提案書
施設提供業務の基本方針	
◆施設提供業務を中心とした運営業務についての基本的な考え方、運営理念等を記述して下さい。

＊事業者独自の提案や特に工夫した点があれば、具体的に記述してください。

	
備考　A4版1枚で具体的に記述してください。

様式30
(3) 運営業務計画提案書
施設の提供条件に関する提案	
◆開館日に関する基本的考え方について、記述してください

◆開館時間（来館者等が自由に立ち入れる時間）の設定について、記述してください。

◆活動施設の利用時間の設定について、記述してください。特に野外活動施設の利用時間についての考え方を別途記述してください。

◆宿泊施設のチェックイン・チェックアウトの時間の設定について、記述してください。

	
備考　A4版1枚で具体的に記述してください。

様式31
(3) 運営業務計画提案書
施設利用料金に関する提案	
◆施設利用料金（基本料金）の基本的な考え方、設定の根拠、などを記述してください。
何か資料やデータ等があれば添付してください。

◆様式23～26で提案した各施設（活動及び宿泊施設）について、業務要求水準書別紙３「基本料金体系の上限額」と同じようなフォームで、基本料金体系を提示して下さい。
※金額は税別で表示してください。

◆割引・割増料金、その他特別な料金等について、考え方、方針などを記述してください。また、現段階での具体的な案やアイディアがあれば記述してください。

＊事業者独自の提案や特に工夫した点があれば、具体的に記述してください。
＊必要に応じて枚数を増やしてください。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式32
(3) 運営業務計画提案書
利用者決定方法に関する提案	
◆文化学習施設、スポーツ施設、野外活動施設及び宿泊施設の利用受付体系（利用受付開始日等）について、具体的に記述してください。

◆利用者の受付方法について、具体的に記述してください。

◆利用者の決定方法について、具体的に記述してください。

◆料金の徴収方法について、具体的に記述してください

＊提案に当たっては、予約申込（受付時期）～施設利用（キャンセル）までの利用者の施設利用手続の流れのフロー図を使うなど、わかりやすく工夫してください。
＊必要に応じて枚数を増やしてください。

	

	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式33
(3) 運営業務計画提案書
飲食等の提供業務に関する提案	
◆レストラン・売店等の経営に関する基本的考え方について、記述して下さい。

◆レストランの運営内容（メニュー、料金、提供方法、営業時間、直営・業務委託等の運営主体、運営体制等）について、記述して下さい。

◆飲食の提供に関する独自の工夫や配慮、アピールしたいサービスや魅力等があれば、具体的に記述してください。

＊必要に応じて枚数を増やしてください。

	
備考　A4版2枚以内で具体的に記述してください。
様式34
(3) 運営業務計画提案書
運営体制に関する提案	
◆運営業務を実施する体制に関する基本的な考え方、独自の工夫などについて記述してください。

◆運営業務を行うための組織、執行体制（組織、人員配置、直営と委託の別など）について組織図等を用いて記述して下さい。

◆運営業務に関わる人材、その確保策、育成方策などについて記述してください。特に社会教育業務、ユース・スクエア業務、活動プログラムに携わる人材の確保策と水準の維持向上についての考え方や方法について、具体的に記述してください。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式35
(3) 運営業務計画提案書
社会教育事業に関する提案	
◆社会教育事業に関する基本的な考え方について、記述して下さい。

◆ボランティアの活用計画があれば、その考え方について記述して下さい。

◆その他、特に考えていることがあれば記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。

様式36
(3) 運営業務計画提案書
ユース・スクエア運営に関する提案	
◆ユース・スクエアの運営に関する基本的な考え方、実施内容及び実施方法について記述して下さい。

◆ボランティアの活用計画があれば、その考え方について記述して下さい。

◆その他、特に考えていることがあれば記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。
様式37
(3) 運営業務計画提案書
活動プログラム提供業務に関する提案	
◆活動プログラムの提供に関する基本的な考え方について、記述して下さい。
また、具体的な内容･方法等について、現段階で想定している案やアイディアがあれば、記述してください。

◆ボランティアの活用計画があれば、その考え方について記述して下さい。

◆その他、特に考えていることがあれば記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。
様式38
(3) 運営業務計画提案書
営業及び広報方法等に関する提案	
◆営業及び広報活動の基本的な考え方（開業前計画を含む）及び内容について、記述して下さい。

◆特に集客促進につながるアイデア（開業前計画を含む）があれば、記述して下さい。

◆その他開業（運営開始）以前の各種問い合わせへの対応、利用受付（時期、体制、方法等）など、開業を円滑に進めるために特に考えていることがあれば、記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。

様式39
(3) 運営業務計画提案書
利便性・安全性に関する提案	
◆利便性の向上策について
・宿泊室の設備・備品・アメニティ・客室サービスについて、具体的に記述してください。
・フロント等の各種サービスについて、具体的に記述してください。
・利用者の来館にあたっての利便性の配慮について、具体的に記述してください。
・その他、利用者へのサービス向上についての工夫があれば記述してください。

◆安全性の向上について
・防犯・セキュリティなど利用者の安全性の向上のための運営面・設備面での工夫があれば記述して下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。

様式40
(3) 運営業務計画提案書
周辺施設等との連携に関する提案	
◆周辺施設等との連携に関する基本的な考え方について、記述してください。
また、実施方法について現段階で想定している案やアイディアがあれば、記述してください。

◆関係団体・ＮＰＯ等との連携について、現段階で想定している案やアイデアがあれば記述して下さい。

◆周辺住民との関係について、考えがあれば記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。

様式41
(4) 維持管理業務計画提案書
維持管理業務に関する提案	
◆運営期間中の維持管理業務を継続して実施するにあたっての基本的な考え方や特徴、特に重視するポイントについて記述して下さい。
また、維持管理業務全体を担う組織、執行体制（人員、委託の考え方）及び法的資格者の配置（必要な資格の列挙）等について、現段階で明らかになっている場合は記述してください。

	
備考　A4版２枚以内で具体的に記述してください。
様式42-1
(4) 維持管理業務計画提案書
計画修繕業務に関する提案	
◆計画修繕に関する進め方や考え方について、記述して下さい。

◆運営開始後20年間以上の施設運営継続を可能とするために、特に考慮した点や工夫した点があれば、記述してください。

	
備考　A4版１枚で具体的に記述してください。
様式43
(4) 維持管理業務計画提案書
清掃･設備機器運転管理･保安警備･植栽管理業務に関する提案	
◆清掃管理業務の考え方と内容等について、記述してください。

◆設備機器運転管理業務の考え方と内容等について、記述してください。

◆保安警備業務の考え方、内容等について記述してください。

◆植栽管理業務の考え方、内容等について記述してください。

＊事業者独自の提案、特記すべき事項、特にアピールしたいポイント等があれば、具体的に記述してください。
＊必要に応じて枚数を増やして下さい。

	
備考　A4版で具体的に記述してください。
様式44
(5) 収支計画等提案書
事業スキーム図	
◆入札者のグループ構成員全体の相関関係、グループ構成員以外の関係者・業務の委託先・融資予定金融機関等の名称・役割、設立するSPCとの関係などを図で示してください。具体的企業名等が確定していないところについては、想定する役割のみを記述してください。
（記述例）

東京都

SPC

ｸﾞﾙｰﾌﾟ
代表企業A
・運営

構成員B
・設計、建設

構成員C
・物販

構成員D
・維持管理

構成員E
・○○業

建設下請b
・建設(内装)

運営下請a
・運営

団体G
･社会教育事業

構成員F
・出資者

契約

出
資
・
委
託

出
資
・
配
当

下請

下請

融資・返済

委
託

企業連合

融資団
・幹事行◇◇
・その他

	
備考　A4版1枚で具体的に記述してください。

 様式50
(5) 収支計画等提案書
事業の安定性に関する提案	
◆収支計画の考え方、事業収支計画を作成する際の設定条件、資金不足時の対応策、リスク管理方法など、事業の安定性を担保する方策について、記述して下さい。

＊参考資料があれば添付してください。

	
備考　A4版3枚以内で具体的に記述してください。
様式51
(6) 民間提案事業提案書
民間提案事業に関する提案【任意】	
◆民間提案事業を実施する場合は、その内容（事業内容、事業場所、使用面積、実施を予定する期間等）について、記述してください。

＊参考資料があれば添付してください。

	
備考　A4版3枚以内で具体的に記述してください。
様式52
平成　年　月　日

資料説明会参加申込書

東京都教育庁　生涯学習スポーツ部
ユース・プラザ開設準備担当　御中

多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業の資料説明会に参加を申し込みます。

団体名	
	
部署	
	
氏名	
	
所在地	
	
電話番号	
	
ﾌｧｸｼﾐﾘ番号	
	
e-mailｱﾄﾞﾚｽ	
	
出席者氏名	

以上　　名	

様式53
平成　年　月　日

現場見学申込書

東京都教育庁　生涯学習スポーツ部
ユース・プラザ開設準備担当　御中

多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業の現場見学を申し込みます。

団体名	
	
部署	
	
氏名	
	
所在地	
	
電話番号	
	
ﾌｧｸｼﾐﾘ番号	
	
e-mailｱﾄﾞﾚｽ	
	
見学者氏名	

以上　　名	

様式54
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　 年　月　日
		質問書

多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業に関して、以下のとおり質問書を提出します。
提出者	団体名
	
	部署
	
	氏名
	
	所在地
	
	電話番号
	
	ﾌｧｸｼﾐﾘ番号
	
対象	業務要求水準書・契約書案・落札者選定基準・入札説明書他	
該当箇所	※頁数、項目等を明示してください。	
内容	

	
注１　対象は、いずれかを○で囲んでください。
　　２　御質問は、簡潔かつ具体的に記入してください。
　　３　御質問は、この用紙１枚につき１件とします。

様式55

基　本　協　定　書

　多摩地域ユース・プラザ（仮称）整備等事業（以下「本件事業」という。）に関して，東京都（以下「都」という。）と　　　　　　　　（以下「落札者」という。）との間で，以下のとおり基本協定を締結する。

（趣旨）
第１条　本基本協定は，　　　　　　　が本件事業の落札者であることを確認し，落札者が設立する本件事業の遂行者（以下「ＳＰＣ」という。）と都で本件事業の実施に関する契約（以下「事業契約」という。）の締結に向けて、必要な事項を定めるものである。

（努力義務）
第２条　都及び落札者は、都とＳＰＣが締結する事業契約の締結に向けて、それぞれ誠実に対応するものとし、事業契約の都議会での承認を得て事業契約締結に至るよう最善の努力をする。
　２　落札者は、事業契約締結のための協議にあたっては、本件事業の入札手続にかかる審査委員会及び都の要望事項をできる限り尊重する。

（ＳＰＣの設立）
第３条　落札者は、本基本協定締結後速やかにＳＰＣを設立し、その商業登記簿謄本を都に提出する。

（事業契約）
第４条　都とＳＰＣは、本件事業にかかる事業契約の仮契約を東京都議会への事業契約にかかる議案提出日までに締結するものとする。
　２　都及び落札者は，前項の仮契約にかかる本契約を都議会の議決後平成15年  月  日までに、都と事業予定者間で締結する。

（事業契約不調の場合の処理）
第５条　事業契約について、都議会の承認が得られない場合、その他事由の如何を問わず事業契約の締結に至らなかった場合は、すでに都及び落札者が本件事業の準備に関して支出した費用は各自の負担とし、相互に債権債務関係の生じないことを確認する。

(出資者保証書等）
第６条　落札者は、事業契約の仮契約の締結と同時に、別紙１の様式による出資者保証書を落札者の構成員のうちでＳＰＣの株式を保有する者に作成させてこれを都に提出し、別紙２の様式による誓約書をＳＰＣの株主で落札者の構成員でない者に作成させてこれを都に提出しなければならない。

（秘密保持）
第７条　都及び落札者は本基本協定書に関する事項（公表されたものを除く。）につき、相手方の同意を得ずしてこれを第三者に開示しないこと並びに本基本協定書の目的以外に使用しないことを確認する。ただし、都が条例等に基づき開示する場合は、この限りでない。

　以上を証するため、本基本協定を　通作成し、都及び落札者は、それぞれ記名押印の上、各１通を保有する。

　平成15年　月　日

東京都
［東京都知事］

［落札者］

別紙１

平成15年　月　日
東京都知事 様

出　資　者　保　証　書

　東京都及び［ＳＰＣの名称］（以下「事業者」という。）間で本日付で仮契約が締結された多摩地域ユース･プラザ（仮称）整備等事業契約（以下「事業契約」という。）に関して、出資者である［　　　　　］（以下「当社ら」という。）は、本日付けをもって、都に対して下記の事項を誓約し、かつ、表明及び保証致します。なお、特に明示の無い限り、本出資者保証書において用いられる語句は事業契約において定義された意味を有するものとします。

［住所					］
［会社名				］
［代表者				］

記

1.	事業者が、平成15年　月　日に、商法上の株式会社として、適法に設立され、本日現在有効に存在すること。

2.	事業者の本日時点における発行済株式総数は　　株であり、そのうち［　　］株を［　　　］が、［　　］を［　　　］が・・・・保有していること。

3.	事業者が本件事業を遂行するために行う資金調達を実現することを目的として、当社らが保有する事業者の株式を金融機関に対して譲渡し、又は同株式上に担保権を設定する場合、事前にその旨を都に対して書面により通知しその承諾を得た上で行うこと。また、担保権設定契約書の写しをその締結後速やかに都に対して提出すること。

4.	前項に規定する場合を除き、当社は、事業契約が終了する時まで事業者の株式を保有するものとし、都の事前の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分を行わないこと。

5.	出資者は、事業者を、事業契約終了の日から540日が経過する日まで解散しないこと。但し都が事業者の解散について承諾した場合はこの限りでない。

以上

別紙２

平成15年　月　日
東京都知事 様

誓約書

　［当社／私］は、本日現在、［ＳＰＣ］の株式［　　］株を保有しています。［当社／私］は、保有する［ＳＰＣ］の株式を譲渡する場合には、事前に都に通知し、譲受人から本誓約書と同内容の誓約書を徴求して、都に提出します。

［住所					］
［氏名				］